我国已步入老龄化社会，多病共存是老年患者的特点。中关村医院老年医学科致力于为周边辖区老年患者提供优质、贴心的“一站式”诊疗服务，医院逐步开展老年医学跨学科团队（Geriatric Interdisciplinary Team）工作诊疗模式，将老年患者作为一个整体进行综合评估，有针对性地给予全面、连续性的干预。跨学科模式简单地说，就是“针对一个问题，形成一个共识”。跨学科团队成员代表不同的学科，成员收集不同的信息提供大家分享，如各相关临床科室、心理医学师、康复师、营养师、药剂师、社会工作者、医生与护士一起分享信息，共同交流讨论，患者家属也可以参与后续照护计划的制定。针对如用药问题、跌倒问题，谵妄问题等，团队成员方方面面都会介入，是一个“团队作战”的模式。针对一个问题，在团队领导的带领下，由团队小组会议讨论的形式最后达成一个共识，实现跨学科整合的目的。

近日，老年医学科收治了一名多发肢体深静脉血栓形成的患者。患者高龄，本次因反复双下肢水肿入院，入院后经完善一系列检查后提示上、下肢体多发深静脉血栓形成，因患者左输尿管结石梗阻致左肾盂积水、肾功能不全，同时患者全程肉眼血尿，行下肢深静脉血栓滤器植入术风险极高，故予抗凝保守治疗，因患者合并冠心病、抑郁状态、帕金森病、类天疱疮、肺炎等多种疾病，老年医学科在医院的协调下，邀请心内科、呼吸科、普外科、神内科、精神科、药剂科、康复科、营养科等多个科室专家齐聚一堂，从各自专业角度为患者的治疗方案提供意见建议，尤其是针对患者深静脉血栓慢性恢复期的康复运动的方法、强度及时间进行了详细讨论。药剂科主任杨明娜指出，患者长期口服药物多达15种，尤其抗精神失常类药物5种，药物相互作用必然存在，杨主任建议从多方面调整药物剂量，减少药物相互作用影响，为患者的后续治疗提供了保障。

在老年医学科，这种跨学科团队工作诊疗模式针对的不是某个病、某个器官或系统，而是用统一、全局的观念，以老年患者整体健康需要为中心，协调各专科的会诊意见，统筹处理，从而避免“单病诊疗”的弊病。同时科室也会注重在实际工作中灵活运用和实事求是，使得医疗、护理、人文关怀、志愿服务在医疗相关资源的整合下获得效率的最大化，提升老年综合诊疗的总体质量。

作者：老年医学科 杨昱